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Accutane y otros retinoides

La isotretinoína es un medicamento de venta bajo receta que se utiliza para tratar una forma grave de acné (acné nodular o cístico) que no responde a otros tratamientos, incluidos los antibióticos orales. Accutane®, la marca original de isotretinoína, ya no se produce. Otras marcas de isotretinoína aún disponibles son Amnesteem®, Claravis® y Sotret®.

La isotretinoína pertenece a la familia de fármacos conocida como retinoides, que guardan relación con la vitamina A. El uso de isotretinoína y otros retinoides durante el embarazo puede provocar aborto espontáneo o defectos de nacimiento o congénitosmuy serios.

¿Quiénes no deberían tomar isotretinoína?

Las mujeres embarazadas, las que están planeando un embarazo, las que no utilizan métodos anticonceptivos en sus relaciones sexuales o las que están amamantando no deberían tomar isotretinoína.

¿Qué defectos congénitos causa el uso de isotretinoína durante el embarazo?

Existe un riesgo sumamente elevado de defectos congénitos en aquellas mujeres que toman isotretinoína durante el embarazo, aunque sean dosis pequeñas y por períodos breves. Los defectos congénitos causados por la isotretinoína incluyen, entre otros1:

  • Hidrocefalia (agrandamiento de los espacios cerebrales que contienen líquido)
  • Microcefalia (cabeza y cerebro pequeños)
  • Discapacidad intelectual
  • Anomalías en los oídos y ojos
  • Labio leporino/paladar hendido y otras anomalías faciales
  • Defectos cardíacos

La isotretinoína puede causar defectos congénitos en las primeras semanas después de la concepción cuando la mujer generalmente aún no sabe que está embarazada. Incluso los bebés sin defectos congénitos obvios pueden tener discapacidad intelectual o problemas de aprendizaje1. El fármaco también aumenta el riesgo de parto prematuro y muerte del bebé.

¿Qué es el acné nodular?

El acné nodular produce quistes inflamados de color rojo en la piel y puede dejar cicatrices permanentes. En algunos casos, esta forma de acné no responde a otros tratamientos, salvo a la isotretinoína. Este fármaco mantiene limpia la piel de la mayoría de las personas afectadas durante períodos prolongados.

¿Qué es iPLEDGE?

Todos los pacientes que toman isotretinoína, incluidos los hombres, deben participar en un programa de control de riesgo llamado iPLEDGE. Este programa fue iniciado en 2005 por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (Food and Drug Administration, FDA) con dos objetivos2:

  • Asegurar que ninguna mujer embarazada comience a tomar isotretinoína.
  • Asegurar que ninguna mujer que esté tomando isotretinoína quede embarazada.

La FDA aprobó la primera forma del fármaco, Accutane®, en 1982. Antes de su aprobación, las pruebas habían indicado que podía causar defectos congénitos en los animales. La compañía que fabrica Accutane®, Roche Pharmaceuticals (una división de Hoffmann–La Roche, Inc.), recomendó no utilizarla en mujeres embarazadas. No obstante, se produjeron embarazos con defectos congénitos, lo que llevó a la FDA y a los fabricantes de todas las marcas de isotretinoína a poner en marcha planes voluntarios de control de riesgo para evitar que las mujeres embarazadas utilicen el fármaco. Estos programas no lograron prevenir la exposición al fármaco durante el embarazo. En consecuencia, la FDA puso en marcha el programa iPLEDGE, un programa de control de riesgo más estricto y de carácter obligatorio.

¿Qué debe hacer una mujer en edad fértil antes de tomar isotretinoína?

La mujer debe consultar a un médico experto en tratamientos con isotretinoína para asegurarse de que el fármaco es adecuado para ella. Además de causar defectos congénitos, la isotretinoína puede provocar efectos colaterales graves en la mujer, que pueden incluir problemas de salud mental3. En muchos casos, existen tratamientos más seguros para eliminar el acné.

Si una mujer decide tomar isotretinoína, debe seguir los pasos establecidos por el programa iPLEDGE.

¿Qué exige el programa iPLEDGE a las mujeres en edad fértil?

El programa iPLEDGE exige a las mujeres que sigan los siguientes pasos antes, durante y después del tratamiento con isotretinoína:

Antes del tratamiento3:

  • Realizarse dos pruebas de embarazo que den negativo, incluida una justo antes de comenzar a tomar el fármaco.
  • Firmar un formulario de información para el paciente/consentimiento que contenga advertencias acerca de los riesgos de defectos congénitos si se expone al feto a la isotretinoína.
  • Comprometerse a usar dos métodos anticonceptivos eficaces al mismo tiempo (a menos que la abstinencia sea el método seleccionado), desde al menos un mes antes y mientras dure el tratamiento con el fármaco y, además, durante un mes después de haberlo dejado.
  • Registrarse en el programa iPLEDGE por teléfono (1-866-495-0654) o por Internet y comprometerse a seguir todas las instrucciones del programa.

Durante el tratamiento:

Cada mes la mujer recibe un suministro de isotretinoína para 30 días. Para solicitar más, deberá:

  • Realizarse una prueba de embarazo que dé negativo.
  • Ingresar los dos métodos anticonceptivos que está utilizando en el sistema iPLEDGE (por teléfono o por Internet).
  • Responder preguntas acerca del programa iPLEDGE y la prevención del embarazo (por teléfono o por Internet).

Después del tratamiento:

  • Realizarse una prueba de embarazo después de la última dosis.
  • Continuar utilizando dos métodos anticonceptivos durante un mes.
  • Realizarse otra prueba de embarazo un mes después de la última dosis.

Si una mujer que toma isotretinoína queda embarazada, debe dejar de tomar el fármaco y consultar a su médico. Ella o su médico deberán informar sobre su embarazo a la FDA al 1-800-FDA-1088 y también a iPLEDGE3. Esta notificación permite que la FDA y las compañías farmacéuticas que fabrican la isotretinoína controlen el éxito del programa iPLEDGE y que realicen cualquier cambio necesario para prevenir la exposición en el embarazo.

Las mujeres no deben intentar nunca comprar isotretinoína a través de Internet ya que podrían omitir medidas de seguridad importantes para proteger su salud. La FDA ofrece más información acerca de los peligros de comprar isotretinoína por Internet.

¿Es seguro amamantar mientras está tomando isotretinoína?

Las mujeres no deben amamantar mientras están tomando isotretinoína y durante un mes después de dejar de tomar el fármaco ya que no se sabe si podría ser nocivo para el bebé3.

¿Qué otras precauciones debe tomar una mujer durante el tratamiento con isotretinoína?

La mayoría de las mujeres recibe tratamiento con isotretinoína durante cuatro a cinco meses3. Durante este tiempo, deben consultar a su médico antes de tomar otros medicamentos. Además, deben evitar ciertos medicamentos y suplementos mientras están tomando isotretinoína3:

  • Hierba de San Juan. Este preparado a base de hierbas puede reducir la eficacia de las píldoras anticonceptivas y aumentar el riesgo de embarazo en la mujer.
  • Tetraciclina. Este antibiótico puede aumentar el riesgo de efectos colaterales graves, incluido un aumento de la presión cerebral, cuando se toma con isotretinoína.
  • Dilantin® (fenitoína). Este medicamento anticonvulsivo, cuando se toma con isotretinoína, puede debilitar los huesos.
  • Corticosteroides. Estos medicamentos están indicados para tratar la artritis, el asma grave y varias otras enfermedades. Cuando se toman con isotretinoína, pueden debilitar los huesos.
  • Píldoras anticonceptivas de sólo progestina. Cuando se toman con isotretinoína, este método anticonceptivo puede no ser eficaz.
  • Suplementos de vitamina A. Estas vitaminas están relacionadas con la isotretinoína y pueden incluir el riesgo de efectos colaterales graves.

Las mujeres o los hombres que utilizan isotretinoína no deben donar sangre mientras están tomando el fármaco y durante un mes después de dejarlo, ya que podría causar defectos congénitos si una mujer embarazada recibe la sangre3. No se debe compartir la isotretinoína recetada por el médico con otras personas.

¿Qué otros requisitos exige el programa iPLEDGE?

Los médicos que recetan el fármaco y los farmacéuticos que lo venden también deben registrarse en iPLEDGE1. Todos deben asumir ciertas responsabilidades para evitar que las mujeres embarazadas tomen este fármaco. Por ejemplo, los médicos son responsables de aconsejar a las mujeres sobre los métodos anticonceptivos y los riesgos de la isotretinoína, explicarles en qué consiste el programa iPLEDGE y presentar todos los meses ante iPLEDGE las pruebas de embarazo con resultados negativos en el caso de las mujeres que toman el fármaco. Los farmacéuticos sólo pueden vender el medicamento después de recibir la autorización de iPLEDGE. Estos requisitos seguramente ayudarán a lograr que todas las mujeres se realicen una prueba de embarazo con resultado negativo antes de comenzar a tomar el fármaco y todos los meses antes de reponer el medicamento. Los requisitos también ayudarán seguramente a que todas las mujeres en edad fértil reciban consejos de forma permanente acerca de las precauciones de seguridad necesarias para prevenir la exposición del feto al fármaco.

¿Existen medicamentos para el acné más seguros para las mujeres en edad fértil?

La mayoría de las mujeres con acné no posee acné nodular grave y sus problemas de piel a menudo responden a medicamentos tópicos (aplicados sobre la piel) o por vía oral seguros. Las preparaciones tópicas de antibióticos con eritromicina o clindamicina son opciones seguras durante el embarazo, como el peróxido de benzoílo, un agente antibacteriano que también seca la piel4.

Si las preparaciones tópicas no limpian la piel, el médico puede recomendar a la mujer un tratamiento oral con antibióticos, como eritromicina, que no se ha asociado con defectos congénitos. Si la mujer no está planeando un embarazo, el tratamiento con anticonceptivos orales (que no deben usarse durante el embarazo) también puede ser eficaz4.

¿Los retinoides tópicos son seguros durante el embarazo?

Los retinoides tópicos se utilizan para tratar el acné y la piel dañada por el sol. Incluyen, entre otros, tretinoína tópica (Retin A®, Renova®), adapaleno (Differin®) y tazaroteno (Tazorac®). Es posible que la piel absorba pequeñas cantidades de estos fármacos y que ingresen en el torrente sanguíneo.

Los estudios sugieren que los retinoides tópicos no causan defectos congénitos5, 6, 7. Sin embargo, todavía quedan algunas dudas sobre su seguridad, debido a algunos informes sobre defectos congénitos en bebés de mujeres que utilizaron estas preparaciones durante el embarazo5, 6, 7. Hasta que no se sepa más acerca de la seguridad de los retinoides tópicos durante el embarazo, se aconseja a las mujeres embarazadas o que planean tener un bebé abstenerse de usarlos.

¿Existen otros retinoides que no sean seguros durante el embarazo?

Todos los retinoides orales representan un riesgo de defectos congénitos similares a los causados por la isotretinoína y se deben evitar durante el embarazo. Al igual que con la isotretinoína, las mujeres deben realizarse una prueba de embarazo antes de comenzar a tomar estos fármacos y todos los meses. También se recomienda a las mujeres usar dos métodos anticonceptivos confiables durante el tratamiento y durante diferentes cantidades de tiempo después de dejar de tomar estos fármacos.

  • Soriatane® (acitretina). Este retinoide se utiliza para tratar la soriasis grave, una enfermedad crónica que deforma la piel. El Soriatane® puede permanecer en el cuerpo durante un período prolongado. Ninguna mujer que planea quedar embarazada debe usar este fármaco hasta tres años después de haberla dejado8. Las mujeres también deben continuar usando dos métodos anticonceptivos confiables por lo menos hasta tres años después de haber dejado el fármaco8. Las mujeres no deben tomar bebidas alcohólicas mientras toman el fármaco o hasta dos meses después8. Esta combinación hace que el cuerpo transforme el Soriatane® en etretinato (el ingrediente activo de Tegison®), el cual puede permanecer en el cuerpo durante muchos años después de haber terminado el tratamiento.
  • Tegison® (etretinato). Este medicamento para la psoriasis ha sido reemplazado por Soriatane® y ya no se vende en los Estados Unidos. Tegison® permanece en el cuerpo durante un período prolongado. Aquellas pacientes que hayan tomado Tegison® deben consultar a su médico para determinar si no correrán riesgos al quedar embarazadas y cuándo es el mejor momento para hacerlo.
  • Vesanoid® (tretinoína). Este fármaco se utiliza para tratar un cáncer de la sangre conocido como leucemia promielocítica aguda. Las mujeres deben continuar usando dos métodos anticonceptivos durante un mes después de terminar el tratamiento9.
  • Targretin® (bexaroteno). Este retinoide se utiliza para tratar un cáncer de la sangre conocido como linfoma de células T. Las mujeres deben continuar usando dos métodos anticonceptivos confiables durante un mes después de dejar de tomar el fármaco 10.

Actualmente, se están realizando pruebas con una serie de retinoides nuevos para determinar su eficacia en el tratamiento y, en algunos casos, la prevención de diferentes formas de cáncer, incluido el cáncer de mama, de ovarios y de pulmón. Aparentemente, estos fármacos hacen que las células cancerosas se comporten como células normales, lo cual puede llevar a la remisión de algunos cánceres. Si estos fármacos resultan eficaces, las mujeres y sus médicos deberán prestar suma atención a los posibles riesgos de defectos congénitos asociados con su uso.

¿Pueden causar defectos congénitos las altas dosis de vitamina A?

Si bien la vitamina A es fundamental para el crecimiento y desarrollo normales del feto, su uso excesivo puede provocar defectos congénitos. Un estudio realizado en 1995 comprobó que las mujeres que tomaban más de 10,000 UI (unidades internacionales) de vitamina A a diario durante los dos primeros meses del embarazo tenían el doble de riesgo de tener un bebé con defectos congénitos11 similares a los observados en bebés expuestos a la isotretinoína.

El valor diario de vitamina A actualmente recomendado por la FDA es de 5,000 UI12. Otros estudios han sugerido que es probable que las dosis inferiores a 25,000 UI no causen defectos congénitos, aunque se desconoce cuál es la dosis más baja que puede causarlos13.

El organismo es capaz de generar su propia vitamina A, cuando la necesita, a partir de precursores de la vitamina A como los betacarotenos, que se encuentran presentes en los vegetales amarillos y verdes y en algunos suplementos multivitamínicos. Se cree que esta forma de la vitamina es completamente segura durante el embarazo.

Sin embargo, gran parte de la vitamina A que consumimos es la vitamina preformada que, en cantidades excesivas, puede causar defectos congénitos. La vitamina A preformada se encuentra en muchos suplementos vitamínicos y en algunos alimentos, como carnes (especialmente hígado), huevos, productos lácteos y cereales enriquecidos para el desayuno.

Las mujeres embarazadas deben asegurarse de que su suplemento multivitamínico o prenatal no contenga más de 5,000 UI de vitamina A preformada y deben evitar tomar suplementos de vitamina A que excedan esa cantidad. Asimismo, deben consumir la menor cantidad posible de hígado.

¿Cuál es el papel que cumple March of Dimes en el estudio de los retinoides?

March of Dimes ha apoyado la investigación sobre la isotretinoína y cumplió un papel decisivo en la concientización pública sobre la necesidad de contar con normas más estrictas con respecto a su uso. La fundación continúa apoyando la investigación sobre la influencia de los retinoides en el desarrollo normal y anormal del feto para comprender mejor de qué manera estos fármacos pueden provocar defectos congénitos y así aprender a prevenirlos.

Referencias

  1. iPLEDGE. (2005). About Isotretinoin: Contraindications and Warnings. Consultado el 24 de septiembre de 2009 en: http://www.ipledgeprogram.com/AboutIsotretinoin.aspx
  2. iPLEDGE. (2005). About iPLEDGE. Consultado el 24 de septiembre de 2009 en: http://www.ipledgeprogram.com/aboutiPLEDGE.aspx
  3. iPLEDGE. (2007). The iPLEDGE Program Patient Introductory Brochure. Consultado el 24 de septiembre de 2009 en: http://www.ipledgeprogram.com/PatientInformation.aspx
  4. Deitch, H. y Hillard, P. (2002). A Gynecologist's Guide to Acne. Contemporary Ob/Gyn, 47(1), 88-93.
  5. Reproductive Toxicology Center. (2008). Tretinoin. Consultado el 22 de septiembre de 2009 en: http://www.reprotox.org/
  6. Reproductive Toxicology Center. (2008). Adapalene. Consultado el 22 de septiembre de 2009 en: http://www.reprotox.org/
  7. Reproductive Toxicology Center. (2008). Tazarotene. Consultado el 22 de septiembre de 2009 en: http://www.reprotox.org/
  8. Stiefel Laboratories. Do Your P.A.R.T. (2007). Consultado el 24 de septiembre de 2009 en: http://www.soriatane.com/patient/part.aspx
  9. Roche U.S. Pharmaceuticals. (2008). Complete Product Information: Vesanoid (Tretinoin) Capsules. Consultado el 24 de septiembre de 2009 en: http://rocheusa.com/products/vesanoid
  10. Eisai, Inc. (2007). Targretin (Bexarotene) Capsules: Patient's Instructions for Use. Consultado el 22 de septiembre de 2009 en: http://targretin.com/capsules/downloads/patient_information.pdf
  11. Rothman, K., Moore, L., Singer, M., Uyen-Sa, D.T.N., Mannino, S., et al. (1995). Teratogenicity of High Vitamin A Intake. The New England Journal of Medicine, 333(21), 1369-1373.
  12. National Institutes of Health (NIH) Office of Dietary Supplements. (2006). Dietary Supplement Fact Sheet: Vitamin A and Carotenoids. Consultado el 24 de septiembre de 2009 en: http://dietary-supplements.info.nih.gov/factsheets/vitaminA_pf.asp
  13. Reproductive Toxicology Center. (2008). Vitamin A. Consultado el 21 de septiembre de 2009 en: http://www.reprotox.org/

Marzo del 2010